กรุณากรอกรายละเอียดรถยนต์ของท่าน (ไม่รับรถที่มีอายุเกิน 7 ปี)

ยี่ห้อ: *  
รุ่น: *  
ปีรถ: *   ตัวอย่าง
เลือกบริการ: *   พรบ.อย่างเดียว ต่ออายุทะเบียนและชำระภาษีรถ + พรบ.

คำเตือนของ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจ ประกันภัย (คปภ.)
        โปรดตอบคำถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความเป็นเท็จใด ๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865
        ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทใช้หมายเลขโทรศัพท์ หมายเลขโทรศัพท์มือถือ และ/หรือ ที่อยู่อิเล็คทรอนิคส์ (e-mail address) ที่ให้ไว้ข้างต้นนี้ ในการแจ้งผลที่ข้าพเจ้าได้รับการอนุมัติ หรือข่าวสารอื่นๆ การเสนอขายผลิตภัณฑ์ของบริษัท และข้าพเจ้าจะแจ้งให้บริษัททราบทันทีหากมีการเปลี่ยนแปลงใดๆ โดยความคุ้มครองจะมีผลบังคับก็ต่อเมื่อผ่านการพิจารณารับประกันภัยและออกกรมธรรม์ประกันภัย